A falta de previsão na lista da ANS de técnica para distrofia muscular requer acompanhamento nutricional especializado por profissional habilitado em instâncias ordinárias.
A falta de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de certa técnica ou método a ser utilizada pelo profissional qualificado não isenta a responsabilidade de cobertura pela operadora de plano de saúde.
Quando se trata de questões relacionadas à saúde, é fundamental garantir que o plano de saúde ofereça a cobertura necessária para consultas médicas e exames, assegurando assim a tranquilidade e o bem-estar dos beneficiários.
Plano de saúde deve cobrir tratamento multidisciplinar para distrofia muscular
Se o plano de saúde tem a obrigação de cobrir despesas com fisioterapia, não pode se negar a custear o tratamento, mesmo que este seja direcionado para distrofia muscular. A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça reiterou esse entendimento ao manter a decisão que determina que um convênio médico arque com os gastos de um tratamento abrangente para essa condição.
O caso em questão envolve a prescrição de diferentes terapias, como fisioterapia motora neuromuscular, fisioterapia respiratória neuromuscular, terapia ocupacional neuromuscular, fonoterapia neuromuscular e acompanhamento nutricional especializado em deficiência neuromuscular. O plano de saúde se recusou a cobrir parte desses procedimentos e impôs limites para outros.
O paciente, então, decidiu recorrer à justiça para garantir a cobertura e obteve decisões favoráveis nas instâncias judiciais ordinárias. A relatora do caso no STJ, ministra Nancy Andrighi, considerou abusiva a recusa do plano de saúde em custear esses tratamentos. Ela destacou que a regulamentação da ANS assegura sessões ilimitadas com profissionais como fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
Mesmo que as fisioterapias neuromuscular, motora e respiratória não estejam explicitamente mencionadas nessa regulamentação, a ministra enfatizou que esses procedimentos devem ser cobertos, pois se enquadram como técnicas, métodos ou abordagens para tratamentos já previstos no rol da ANS.
Nancy ressaltou que, se a operadora de plano de saúde é responsável por cobrir a avaliação com fisioterapeutas, ela também deve custear as sessões de fisioterapia recomendadas pelos profissionais, independentemente da técnica ou método utilizado. O mesmo princípio se aplica às terapias ocupacionais, onde a operadora deve cobrir as sessões indicadas pelos terapeutas ocupacionais.
Portanto, é fundamental que os planos de saúde estejam cientes de suas obrigações em relação à cobertura de tratamentos multidisciplinares para distrofia muscular, garantindo o acesso dos beneficiários a um acompanhamento adequado e especializado.
Fonte: © Conjur
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